地域密着型サービス事業

指定

共通様式

指定地域密着型サービス事業所 指定申請書 (Wordファイル: 20.2KB)

指定地域密着型サービス事業所 指定更新申請書 (Wordファイル: 18.1KB)

管理者履歴書【参考様式2】 (Excelファイル: 14.4KB)

平面図【参考様式3】 (Excelファイル: 9.3KB)

設備等一覧表【参考様式4】 (Excelファイル: 10.5KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 (Excelファイル: 8.4KB)

誓約書【参考書式6】 (Excelファイル: 2.8MB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【参考様式7】 (Excelファイル: 9.1KB)

社会保険及び労働保険へ加入状況にかかる確認票 (Wordファイル: 22.7KB)

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事業別添付資料

小規模多機能型居宅介護

（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 19.1KB)

添付書類一覧 (PDFファイル: 42.5KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 (Excelファイル: 121.1KB)

認知症対応型共同生活介護

（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 15.7KB)

添付書類一覧 (PDFファイル: 42.3KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 (Excelファイル: 120.1KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 17.8KB)

添付書類一覧 (PDFファイル: 38.8KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 (Excelファイル: 278.3KB)

地域密着型通所介護（療養通所介護）

地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 14.6KB)

添付書類一覧 (PDFファイル: 24.7KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】（通所介護） (Excelファイル: 114.1KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】（療養通所介護） (Excelファイル: 108.0KB)

介護給付費算定に係る体制届・提出書類様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 24.9KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 67.6KB)

小規模多機能型居宅介護

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-5） (Excelファイル: 21.5KB)

認知症対応型共同生活介護

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-6） (Excelファイル: 21.6KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（別添） (Excelファイル: 18.2KB)

看護体制加算に係る届出書（別紙9-3） (Excelファイル: 18.0KB)

看取り介護体制に係る届出書（別紙9-4） (Excelファイル: 19.1KB)

栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙11） (Excelファイル: 20.4KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4） (Excelファイル: 22.4KB)

日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16） (Excelファイル: 21.7KB)

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16-2） (Excelファイル: 26.5KB)

配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙21） (Excelファイル: 18.7KB)

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙22） (Excelファイル: 21.1KB)

褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙23） (Excelファイル: 17.2KB)

地域密着型通所介護（療養通所介護）

ADL維持等加算に係る届出書（別紙19） (Excelファイル: 24.2KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-2） (Excelファイル: 22.0KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-3） (Excelファイル: 20.2KB)