様式(認定申請書など)

更新日:2025年02月05日

介護保険申請書の目次

申請書の分類

  1. 要介護・要支援認定に関する申請書
  2. 被保険者の資格・被保険者証に関する申請書
  3. サービスの利用に関する申請書

 


 

要介護・要支援認定に関する申請書

介護保険 要介護認定・要支援認定(新規・更新・区分変更)申請書・予備調査票

概要

介護保険の被保険者が、サービスを利用するために要介護(要支援)認定の申請をおこなう際に提出する申請書です。

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ書

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ書(Wordファイル:36.5KB)

概要

要介護(要支援)認定の申請中に、死亡や転出・医療対応などの理由により申請取り下げ・認定取り消しをおこなう際に提出する申請書です。

要介護認定情報提供申請書

要介護認定情報提供申請書(Wordファイル:39KB)

概要

要介護・要支援認定の審査判定資料(介護認定審査会資料、認定調査票、主治医意見書など)の写しの提供を希望する場合に提出する依頼書です。

 


 

被保険者の資格・被保険者証に関する申請書

介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届(被保険者用)

介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届(被保険者用)(Wordファイル:16.2KB)

概要

阿久根市から転出し、1.阿久根市外の住所地特例適用施設に入所する場合、2.住所地特例適用者が入所(入居)施設を変更する場合、3.住所地特例適用者が入所(入居)施設を退所(退居)または死亡した場合などに提出する届出書です。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書(Excelファイル:44.4KB)

概要

紛失・汚損などの理由により介護保険被保険者証などの再交付申請をおこなう際に提出する申請書です。

 


 

サービスの利用に関する申請書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

概要

ケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼する居宅介護支援事業所、地域包括支援センター(介護予防支援事業所)または小規模多機能型居宅介護支援事業所が決まった際に提出する届出書です。

福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:17.4KB)

概要

介護保険の給付対象となる福祉用具を購入した場合に、保険給付される9割~7割の支給を受けるために申請する際、提出する申請書です(償還払いと受領委任払い)。

住宅改修費支給申請書

住宅改修費支給申請書(Wordファイル:17.7KB)

概要

介護保険の給付対象となる住宅改修をおこなった場合に、保険給付される9割~7割の支給を受けるために申請する際、提出する申請書です(償還払いと受領委任払い)。

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(Excelファイル:63.3KB)

概要

平成17年10月以降に介護保険施設へ入所している(ショートステイも含む)市民税非課税世帯の人が、施設の食費・居住費の負担軽減(負担限度額認定)を申請する際に提出する申請書です。

利用者の負担について(内部リンク)

生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上となる場合の届出書

生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上となる場合の届出書(Wordファイル:33.5KB)

概要

訪問介護における生活援助中心型サービスにおいて厚生労働大臣が定める回数以上となる場合に提出する届出書です。

厚生労働大臣が定める要介護状態区分ごとの回数
要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
27回 34回 43回 38回 31回

 軽度者の福祉用具貸与に係る例外給付確認依頼書

軽度者の福祉用具貸与に係る例外給付確認依頼書(Wordファイル:34.5KB)

概要

軽度者(要介護1、要支援1・2)において、通常は福祉用具貸与の対象外となる福祉用具を使用する必要がある場合に提出する申請書です。

訪問介護サービス等の生活援助に係る確認依頼書

訪問介護サービス等の生活援助に係る確認依頼書(Wordファイル:32KB)

概要

同居家族などがいるが訪問介護サービスなどの生活援助が必要である場合に提出する申請書です。

介護保険施設入退所連絡票(施設用)

介護保険施設入退所連絡票(施設用)(Wordファイル:25.5KB)

概要

介護保険の被保険者が施設に入所または退所した際に提出する届出書です。

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この記事に関するお問い合わせ先

介護長寿課 介護保険係
〒899‐1696 鹿児島県阿久根市鶴見町200番地
電話番号:0996‐73‐1229
ファックス:0996‐73‐0297