第２０号様式（第１０条関係）

求職申込み・雇用施策利用状況確認票（住居確保給付金・総合支援資金）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　公共職業安定所　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(実施主体名)　　　　　　　　　　　

住居確保給付金
総合支援資金

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  (担当・電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者より　　　　　　　　　　の申請がありましたので、適正な決定及び実施のため、求職申込み及び雇用施策の利用状況を確認する必要があります。ついては、下記回答欄の事項について御回答いただきますようお願いいたします。

申請者記入欄

　（宛先）阿久根市長　　　　　　　　　　　　
　（宛先）阿久根市社会福祉協議会会長　　　　
　（宛先）公共職業安定所長　　　　　　　　　

上記制度を利用するために必要となる範囲内で、私の個人情報が、市、社会福祉協議会及び公共職業安定所との間で相互利用されることについて了承します。
フリガナ
　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名                   　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　   　　　　　　　 
（注）住所欄は、現在の居住地（住居を喪失している場合は新たに住居を賃借しようとする市区町村名）を記載すること

公共職業安定所回答欄
求職申込み受理状況	求職中　　・　　新規求職申込みを受理	
求職申込み確認欄

雇用保険の利用状況確認欄
雇用保険受給状況	受給資格決定済 ・ 支給中 ・ 支給終了 ・ 受給資格なし
その他（※１）（　　　　            　　　　　　　　）	
支給中の者の支給状況（※２）	直近の認定日時点での支給終了予定日　　　　　月　　　日	
※１　受給資格の有無が不明である場合、その事情を記入する。
※２　次回認定日が最終の認定日である場合のみ記載すること。支給終了予定日とは支給終了時の認定対象期間の末日をいう。

雇用施策の利用状況確認欄
職業訓練受講給付金	有・無・訓練相談中・訓練申込中・その他（　　　　　　　　　）
給付金の対象期間の末日（平成　　年　　月　　日）	
（特　記　欄）		

公共職業安定所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 
　
 　 　　　  　 担当・電話番号