第12号様式(第9条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

阿久根市長　　　　　　　　　　　　　

ひとり親家庭医療費助成金返還通知書

　先に支給した医療費助成金については、下記のとおり返還してください。

記

1　医療費助成金
支給年月日	支給金額	返還金額	
年　　月　　日	円	円	
2　返還理由

3　返還金納付期限
　　　　　　　　　年　　月　　日