第8号様式(第7条関係)
年　　月　　日　　
　　(宛先)阿久根市長
ひとり親家庭医療費助成申請書
申請者氏名		対象者	
申請者住所	　	氏名	　	
受給資格者証番号	　	続柄	　	
加入保険	保険者名	　	生年月日	　	
	記号番号	　	高額療養費	　	
	被保険者氏名	　			
金融機関
振込指定	金融機関名	　	コード	　	
	口座種別	　	フリガナ	　	
	口座番号	　	口座名義人	　	

医療機関記載欄	診療(調剤)報酬証明	
	診療月	年　　月分　　　	患者氏名	　	
	区分	医療保険対象総点数	一部負担金受領額	
	入院	点　	円　	
	外来	点　	円　	
	　	　	
	うち他法制度負担分	点　	傷病発生原因	第三者・その他	
	保険の種類	国保　　政管　　組合　　共済　　船員	
	　上記のとおり一部負担金を受領しました。
年　　月　　日　
医療機関等　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

※　処理欄	区分	一部負担金
A	高額療養費
B	付加給付
C	　	支給決定額
(A－B－C)	
	入院	円	円	円	円	円	
	外来	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	
	計	円	円	円	円	円