第7号様式(第6条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格者証再交付申請書
受給資格者証番号	受給者氏名	　	性別	男・女	
　	生年月日	年　　月　　日	
再交付申請の理由	(1)　破損

(2)　亡失

(3)　その他
　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記のとおり受給資格者証の再交付を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)阿久根市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

注1　再交付申請理由の該当する番号を○で囲んでください。
　2　破損(汚損)の場合は、旧受給資格者証を添えて提出してください。
　3　紛失した受給資格者証を発見したときは、速やかに返納してください。