第6号様式(第5条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格喪失届
受給資格者証番号	受給者氏名	　	性別	男・女	
　	生年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
資格喪失年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
資格喪失事由	(1)　他の市町村に転出したため
　　　　転出先(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

(2)　ひとり親家庭でなくなったため
　　　　具体的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

(3)　医療保険の被保険者でなくなった

(4)　生活保護受給

(5)　死亡

(6)　その他	
　上記のとおり受給資格を喪失したので受給資格者証を添えて届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)阿久根市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
注　資格喪失事由の該当する番号を○で囲んでください。