第5号様式(第4条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格変更届
受給資格者証番号	受給者氏名	　	性別	男・女	
　	生年月日	年　　月　　日	
届出事項	変更年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	
1　氏名

2　住所

3　加入医療保険
　(1)　被保険者名
　(2)　保険者名
　(3)　記号番号
　(4)　付加給付の内容

4　受給資格の該当要件

5　受給者のうち一部の者に係る資格喪失

6　その他	変更前	
	　	
	変更後	
	　	
　上記のとおり変更したので受給資格者証を添えて届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)阿久根市長
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
注　届出事項の該当する番号を○で囲んでください。