第3号様式(第3条関係)
(表)
ひとり親家庭医療費受給資格者証	
受給資格者証番号	　	
申請者	氏名	　	
	住所	　	
受給者	氏名	性別	続柄	生年月日	備考	
	　	男・女	本人	　	　	
	　	男・女	　	　	　	
	　	男・女	　	　	　	
	　	男・女	　	　	　	
	　	男・女	　	　	　	
有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
　　　　　年　　月　　日交付
鹿児島県阿久根市長　　　　　　　　　　印　	
(裏)

注意事項

1　この証は、医療機関等を受診した際、市から保険の自己負担分の一部を助成してもらうための証ですから、大切に保管してください。
2　医療機関等で診療を受ける場合は、電子資格確認等により被保険者及び被扶養者の確認を受けた上、この証を病院等の窓口に提出してください。
3　受給の資格がなくなったときや、有効期間を経過したときは、この証を市長にお返しください。
4　氏名、住所、加入医療保険などに変更があったときは、市長に届け出てください。
5　この証を破損、汚損又は紛失したときは、再交付を受けてください。
6　偽り、その他不正にこの証を使用したときは、助成を受けた額の全額又は一部を返還しなければならないことがあります。