別記第1号様式(第3条関係)
(表)
ひとり親家庭医療費受給資格者証交付(更新)申請書
①　申請者	フリガナ
氏名	　	男
女	生年月日	年　　月　　日生	⑥	保険の種類	1　国保　　2　協会　　3　組合　　4　共済　　5　船員	
		　					被保険者(世帯主・組合員)の氏名	　	申請者との続柄	　	
	住所	〒
電話　　　(　　　)　　　　　　　　	保険状況
加入医療					
				被保険者記号番号	　	保険者名	符号　　　　名称	
				保険者所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	職業	　	勤務先	　				
						付加給付の有無	　	
					所得の状況	年分所得	⑦　申請者	⑧　配偶者	⑨　扶養義務者	
	勤務先所在地	〒
電話　　　(　　　)　　　　　　　　						
				氏名	　	　	　	　	
	生活保護の受給状況	受給(　　年　月　日から)・非受給	児童扶養手当の受給状況	受給(　　年　月　日から)・非受給		⑩　控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	人	人	人	
②　ひとり親家庭となった事由	ア　離婚　　イ　(父、母)死亡　　ウ　(父、母)障がい
エ　(父、母)生死不明　　オ　(父、母)遺棄
カ　(父、母)拘禁　　キ　未婚の女子
ク　キかどうか不明　　ケ　父母死亡　　コ　その他(　　　　　)		　　うち老人扶養親族の数	人	人	人	人	
			　　うち特定扶養親族の数	人	人	人	人	
			⑪　上記以外で前年12月31日において申請者によって生計を維持している児童数	人	　	　	　	
③　家族の状況	フリガナ
氏名	生年月日	続柄	性別	同居別居の別	監護又は養育を始めた年月日	※
対象・非対象の別	備考							
										所得額	⑫　所得額	円	円	円	円	
	　	　	申請者本人	男
女	　	　	対象
非対象	　			⑬　養育費の額	(　　　　円)	　	　	　	
											　	養育費の8割相当額	円				
	　	　	　	男
女	同居
別居	　	対象
非対象	　			⑭　所得額計	円	円	円	円	
										控除額	⑮　障がい者である控除対象配偶者及び親族の数	障	(　　人)
円	(　　人)
円	(　　人)
円	(　　人)
円	
	　	　	　	男
女	同居
別居	　	対象
非対象	　									
												特障	(　　人)
円	(　　人)
円	(　　人)
円	(　　人)
円	
	　	　	　	男
女	同居
別居	　	対象
非対象	　			⑯　障がい者・特別障がい者・寡婦(寡夫)・勤労学生の別	(寡・特寡・勤)

円	(寡・特寡・勤)

円	(寡・特寡・勤)

円	(寡・特寡・勤)

円	
	　	　	　	男
女	同居
別居	　	対象
非対象	　								
											⑰　その他の控除	　	円	円	円	円	
												　	円	円	円	円	
	　	　	　	男
女	同居
別居	　	対象
非対象	　			⑱　社会保険料等相当額	80,000円	80,000円	80,000円	80,000円	
④	氏名	障がい名	※　　障がい確認の内容			⑲　控除額計	円	円	円	円	
がある時
児童に障がい			確認書類	手帳等の番号	等級	発行者		⑳　控除後の所得額	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	※　　所得限度額	円	円	円	円	
							※　添付書類	戸籍謄本(抄本)　住民票　所得証明　認定調書　養育費に関する申告書
(提示)児童扶養手当証書　	
	　	　	　	　	　	　			
							※　公簿確認	　	
(注)確認書類は、次の書類番号を記入のこと　〔1　身障手帳　　2　療育手帳　　3　診断書　　4　特別児童扶養手当　　5　その他(　　　　　　)〕	　上記のとおり、ひとり親家庭医療費　受給資格者証の交付を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支給事業の現況を提出します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　(宛先)阿久根市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	
⑤　振込先金融機関	銀行　　支店	1　普通
2　当座	口座番号	　		
			名義人	　		

(裏)
〔注意事項〕
1　①の欄
　(1)　「氏名・生年月日・住所」欄は、戸籍又は住民票(外国人は登録済証明書)に記載されているとおり記入してください。住所と住民登録地が違うときは、現住所を(　)書きで記入してください。
　(2)　「生活保護、児童扶養手当」受給状況欄は該当するものを○で囲み、受給している場合には、受給開始年月日を記入してください。
2　②の欄
　　ひとり親家庭となった事由について、該当する記号を○で囲んでください。
3　③の欄
　　申請者及び児童(18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある者又は障がいの状態にある20歳未満の者をいいます。)について記入してください。
4　④の欄
　　児童に障がいがあるときは、氏名と障がい名を記入してください。
5　⑤の欄
　　支給される医療費の振込先金融機関を記入してください。
6　⑥の欄
　　「保険の種類」は、該当する番号を○で囲んでください。
　　「国保」は、国民健康保険、「協会」は全国健康保険協会管掌健康保険、「組合」は、組合管掌健康保険、「共済」は国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合、私立学校教職員共済、「船員」は船員保険の略です。
7　⑧の欄
　　事実上の婚姻関係にある配偶者も含みます。
8　⑨の欄
　　あなたと生計を同じくしている(あなたが養育者であるときは、あなたの生計を維持している)あなたの父母、祖父母、子、孫等直系血族と兄弟姉妹があるときに記入してください。
9　⑩の欄
　　地方税法に定める控除対象配偶者、扶養親族の合計数を記入してください。なお、地方税法に定める老人扶養親族又は特定扶養親族があるときは、その数を再掲してください。
10　⑪の欄
　　当該児童がいる場合は、児童名、児童の生年月日、続柄、住所及び同居、別居の別を提出してください。	　	11　⑫の欄
　　前年の所得について、都道府県民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期・短期譲渡所得金額及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額を記入してください。
12　⑬の欄
　　申請者が父又は母である場合には、その監護する児童の父又は母から対象児童についての扶養義務を履行するための費用として前年に受け取った金品等の所得の金額を記入するとともに、その金額の8割に相当する額(1円未満四捨五入)を別記してください。
13　⑭の欄
　　⑫の欄の所得額と⑬の欄で計算した養育費の8割に相当する額(1円未満四捨五入)の合計額を記入してください。
14　⑯の欄
　　申請者が父又は母である場合には、寡夫控除、寡婦控除及び寡婦控除特別加算の額は控除しません。
15　この申請書に次の書類を添えてください。
　(1)　あなたと児童の戸籍の謄本又は抄本(あなたが養育者であるときは、児童の父母の戸籍若しくは除籍謄本又は抄本)
　(2)　世帯全員の住民票の写し(続柄表示のあるもの)
　(3)　本年1月2日以後現住所に転入された方は、前の住所地の市町村長の所得証明書
　(4)　ひとり親家庭認定調書
　(5)　養育費に関する申告書
　(6)　④に記入の場合は、障がいの程度を確認できる書類
　(7)　児童扶養手当を受けている方は、児童扶養手当証書(児童扶養手当証書を提示できる方は上記(1)から(6)までの書類は必要ありません。)
　※　この申請書を現況届とする場合は、上記(2)から(5)までの書類を添えてください。
16　申請について、不明な点は担当の職員におたずねください。	

別紙(その1)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄ア離婚に該当する場合)

1　婚姻を解消した場合
婚姻を解消した父又は母の氏名	　	
婚姻を解消した年月日	　　　　年　　月　　日	
その他参考事項	　	

2　事実上の婚姻を解消した場合
事実上の婚姻を解消した父又は母の状況	氏名
住所	
申請者に対する児童の父又は母からの定期的な生計の補助	1　有　(月　　　　万円程度)

2　無	
申請者と児童の父又は母との交流の状況	1　定期的な訪問がある。(月　　回)
2　無	
同居の有無	1　有
　　同居の期間　　年　　月から　　年　　月まで
　　同居時の住所

2　無	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　(宛先)阿久根市長

別紙(その2)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄イ死亡に該当する場合)

死亡した父又は母の氏名	　	
死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)阿久根市長

別紙(その3)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄ウ障がいに該当する場合)
障がいの状態にある父又は母の氏名	　	
障がい名	　	
確認方法	確認書類	1　身障手帳　2　療育手帳　3　診断書　4　その他	
	手帳等の番号	　	
	等級	　	
	発行者	　	
その他参考事項	　	

上記の確認方法が診断書による場合
就労状況	1　就労している
2　就労していない
　　(理由)

3　現在休職中
　　(休職期間)	
日常生活の状況	1　介護状況(常時看護が必要・その他)
2　身辺処理状況(手助けが必要・その他)	
通院等の状況	通院　　　　　月平均　　　　　　回
過去1年間の入院歴　　　　　回延べ　　　　　日間	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　(宛先)阿久根市長

別紙(その4)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄エ生死不明に該当する場合)

生死が明らかでない父又は母の氏名	　	
生死が明らかでない期間	　　　　年　　月　　日から現在まで	
生死が明らかでない状況	　	
添付書類	船舶会社、海上保安庁、警察等が発行する生死不明に関する証明書を添付すること。	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)阿久根市長

別紙(その5)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄オ遺棄に該当する場合)
遺棄している父又は母の氏名	　	
遺棄している父又は母と児童との関係	1　実父(母)　　　　2　養父(母)	
遺棄の区分	1　父親が家出　　　2　母親が家出	
別居の時期	　　　　年　　月から	
父又は母の行方の状況	1　不明　　2　判明　住所　　　　　　電話	
仕送りの状況	1　有　(1)　定期的に有り(月　　　万円)
　　　 (2)　時々有り　　(1回　　 万円)
　　　 (3)　　　年　　月まで有りその後無し
2　無	
警察、親類等への捜索依頼	1　有　　(　　　　年　　月　　日警察署届出)
　　　　 (親類依頼　　　　年　　月　　日)
2　無　　(理由)	
離婚の意思	1　有　2　無　3　現在はないが将来は考えたい
　(1の場合　子どもの養育希望　1父親　2母親)
　(2・3の場合)理由

離婚調停　1　有(①調停中　②調停不調(取下げ))
　　　　　2　無	
父又は母
遺棄している	酒乱又は暴力行為
異性関係
犯罪行為
金融業者から借金
ギャンブル狂
住民登録	1　有　　　　2無
1　有　　　　2無
1　有　　　　2無
1　有　　　　2無
1　有　　　　2無
1　有(抹消予定　　年　月　日)　2　無	
申請者の生計維持方法	　	
遺棄している父又は母からの連絡	1　有(最終　　　　年　　月　　日)
　　(手紙・電話・来訪・その他)
　　(その内容は子どもの安否を気遣うものだった
　　1　有　　　2　無)
2　無	

遺棄している父又は母の生活歴
(出生地、職業、性格等)	　	
遺棄の要因、理由等	　	
遺棄した当時の状況と現在までの経緯	　	
遺棄についての今後の見通し	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)阿久根市長

別紙(その6)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄カ拘禁に該当する場合)
拘禁されている父又は母の氏名	　	
拘禁の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日までの予定	
添付書類	刑務所長等の発行する拘禁証明書を添付すること。	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)阿久根市長

別紙(その7)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄キ未婚の女子に該当する場合)
児童の父の状況	氏名
住所	
申請者に対する児童の父からの定期的な生計の補助	1　有(月　　　　万円程度)

2　無	
申請者と児童と父との交流の状況	1　定期的な訪問がある。(月　　回)
2　無	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)阿久根市長

別紙(その8)
ひとり親家庭認定調書
(申請書②の欄ケ父母死亡及びコその他に該当する場合)
父の状況	1　死亡(　　　　年　　月　　日死亡)
2　その他	
母の状況	1　死亡(　　　　年　　月　　日死亡)
2　その他	
児童を養育するに至った経緯	　	
その他参考事項	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　(宛先)阿久根市長