第4号様式(第7条関係)
阿久根市本人通知制度事前登録届出書
(　□変更　・　□廃止　)
年　　月　　日
　(宛先)阿久根市長

　阿久根市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度実施要綱第7条の規定に基づき、次のとおり登録事項の(変更・廃止)を届け出ます。
登録者	氏名	フリガナ

印　
※この欄は本人による自署以外の場合は押印が必要です。	生年月日	年　　　月　　　日　	
			連絡先	TEL　　　―　　　　　―
□自宅□携帯□その他(　　　　　)	
	住所	〒　　　―	
	本籍	阿久根市	筆頭者	　	
　代理人が届け出る場合は、記入してください。
代理人	氏名	フリガナ

印　	連絡先	TEL　　　―　　　　　―
□自宅□携帯□その他(　　　　　)	
	住所	〒　　　―	
	代理人の区分	1　未成年者の法定代理人　　　　　　　　2　成年被後見人の法定代理人
3　その他の代理人(　　　　　　　　　　　　　　　)	
該当する欄にレ点をつけ、必要な事項を記入してください。
□　変更します。
変更内容	変更前	変更後	
□　法定代理人	　	　	
□　その他	　	　	
□　廃止します。
　　　注1　あなたが本人であるときは、本人確認書類(個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等)を提示してください。
　　　　2　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)を提示し、又は提出してください。
　　　　3　あなたが法定代理人以外の代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状)を提出してください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　※以下の欄は、記入しないでください。　・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
市記入欄
受付	本人確認書類	代理人権限確認書類	住記入力	戸籍入力	名簿記載	備考	
□本庁
□支所	印	□運転免許証
□個人番号カード
□住基カード
□旅券　□身障手帳
□在留カード
□その他(　　　　)	□戸籍謄抄本
□登記事項証明書
□委任状
□その他(　　　　)	印	印	印	　	
				住記照合	戸籍照合	記載日		
				印	印	・　・		
						名簿番号		
年　　　月　　　日　					No.