別記
第1号様式(第4条関係)
阿久根市本人通知制度事前登録申請書
(　□新規　・　□更新　)
年　　月　　日
　(宛先)阿久根市長

　裏面の内容に同意の上、阿久根市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度実施要綱第4条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申請します。
登録者	氏名	フリガナ

印　
※この欄は本人による自署以外の場合は押印が必要です。	生年月日	年　　月　　日　	
			連絡先	TEL　　　―　　　　　―
□自宅□携帯□その他(　　　　　)	
	住所	〒　　　―	
	本籍	阿久根市	筆頭者	　	
　代理人が申請する場合は、記入してください。
代理人	氏名	フリガナ

印　
	連絡先	TEL　　　―　　　　　―
□自宅□携帯□その他(　　　　　)	
	住所	〒　　　―	
	代理人の区分	1　未成年者の法定代理人　　　　　　　　2　成年被後見人の法定代理人
3　その他の代理人(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　　注1　あなたが本人であるときは、本人確認書類(個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等)を提示してください。
　　　　2　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)を提示し、又は提出してください。
　　　　3　あなたが法定代理人以外の代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状)を提出してください。	
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　※以下の欄は、記入しないでください。　・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
市記入欄
　	期間満了日	年　　　月　　　日　　	
住所	　	
　　本籍筆頭者	阿久根市	
	　	
通知の対象	　　　　□住民票　　　　　　　　　□戸籍	

受付	本人確認書類	代理人権限確認書類	住記入力	戸籍入力	名簿記載	備考	
□本庁
□支所	印	□運転免許証
□個人番号カード
□住基カード
□旅券　□身障手帳
□在留カード
□その他(　　　　)	□戸籍謄抄本
□登記事項証明書
□委任状
□その他(　　　　)	印	印	印	　	
				住記照合	戸籍照合	記載日		
				印	印	・　・		
						名簿番号		
年　　　月　　　日　					No.		

阿久根市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について

1　この制度は、阿久根市において、この制度により登録をした方の住民票の写し、住民票記載事項証明書、戸籍の附票の写し、戸籍謄抄本、戸籍一部事項証明書(以下「住民票の写し等」という。)を、第三者(本人等の代理人及び本人等以外の者(国又は地方公共団体の機関を除く。)をいう。以下同じ。)に、交付した場合にその事実について通知するものです。
　　本人等とは…(住民票関係)本人又は本人と同一の世帯に属するもの
　　　　　　　　(戸籍関係)本人、本人の配偶者、直系尊属又は直系卑属	
2　第三者に対し登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、登録者に阿久根市住民票の写し等交付通知書(以下「通知書」という。)を送付します。
　　登録日以降の交付請求が通知の対象となり、通知までには一定期間を要します。
3　通知書では、次の事項をお知らせします。
　(1)　住民票の写し等の交付年月日
　(2)　交付した住民票の写し等の種別及び通数
　(3)　交付した住民票の写し等の交付請求者の種別(代理人、第三者)
　※　交付請求者の氏名、住所を通知することはできません。なお、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定に基づき、本人であれば個人情報開示請求を行うことができます。ただし、開示請求が認められた場合においても、規定による範囲内での情報が開示されることになります。
4　代理人や第三者から請求があったときに、阿久根市の住民基本台帳に記録されている住所での住民票の写しが通知の対象となります。(請求があったときにすでに転出等により住民票が消除されている場合は通知しません。)戸籍謄抄本等も同様です。
5　登録を希望する人又は登録をした人(以下「登録者」という。)は、疾病その他やむを得ない理由により自ら手続ができない場合は、代理人により登録の申請をすることができます。
6　郵便又は信書便(以下「郵便等」という。)による登録の申請は、次のいずれかに該当する場合にすることができます。
　(1)　登録希望者又は登録者が疾病等により直接、申請することができない場合
　(2)　他の市町村に居住している場合
7　郵便等により登録の申請をするときは、この申請書に必要事項を記入の上、申請者本人であることが確認できる書類(運転免許証、住民基本台帳カード、旅券等で本人の写真が貼付されたもの)の写し、法定代理人による場合は併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)、代理人による場合は併せてその旨を証明する書類(委任状等)を同封してください。
8　登録期間は、本人通知制度登録者名簿に登録した日から2年経過後の7月末日とします。引き続き登録を希望する方は、当該登録期間が満了する日の1か月前から前日までの間に登録の更新をしてください。
9　登録者が転出や死亡、居所不明等により住民票が消除されたとき、阿久根市外へ転籍となったとき等は登録が抹消されます。登録期間が満了しても更新手続がされないときや、通知書の送付先が特定できなくなったときも同様です。
10　転出、転居等により住所に変更が生じたとき、また、婚姻、縁組等により氏名や本籍に変更が生じたときなど、登録した内容に変更が生じた場合は、届出が必要です。法定代理人の資格に変更があった時も同様です。
11　登録・通知に必要な場合、住民票等の内容を調査することがあります。本制度の目的以外に利用しませんので御了承ください。