第6号様式(第8条関係)

年　　月　　日　　

　　(宛先)阿久根市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

専用水道(布設工事確認申請書・届)記載事項変更届

　専用水道(布設工事確認申請書・届)の記載事項に変更が生じたので、下記のとおり届け出ます。

記

1　専用水道の名称

2　変更事項

　　　　新

　　　　旧

3　変更年月日

4　変更の理由