第5号様式(第7条関係)

年　　月　　日　　

　　(宛先)阿久根市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

専用水道届

　私の設置している水道施設が、水道法第3条第6項に規定する専用水道に該当することとなったので下記のとおり届け出ます。

記

1　専用水道の名称

2　水道事務所の所在地

3　布設年月日

4　専用水道となった年月

5　添付書類
　(1)　専用水道となるまでの経過を記載した書類
　(2)　専用水道布設工事確認申請に準ずる書類