別記第1号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　(宛先)阿久根市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

専用水道布設工事確認申請書

　専用水道布設工事(新設・増設・改造)の確認を受けたいので、水道法第33条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

1　専用水道の名称

2　水道事務所の所在地

3　添付書類
　(1)　工事設計書
　(2)　国土交通省令で定める書類及び図面
　　ア　水の供給を受ける者の数を記載した書類
　　イ　水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面
　　ウ　水道施設の位置を明らかにする地図
　　エ　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図

きょ

　　オ　主要な水道施設(カに掲げるものを除く。)の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　カ　導水管渠、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図