第２号様式（第５条関係）

阿久根市本人通知制度事前登録者名簿

受付	年　　　　月　　　　日	
登録日	年　　　　月　　　　日	
登録期限	年　　　　月　　　　日	
廃止	年　　　　月　　　　日	
更新	年　　　　月　　　　日	

登　録　者　情　報				
氏　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
住　所		
本　籍		筆　頭　者		
連絡先		

代　理　人　情　報		
氏　名		
住　所		
連絡先		
代理人
の区分	１　未成年者の法定代理人　２　成年被後見人の法定代理人
３　その他の代理人（　　　　　　　　　　　　）	

変　　更　　等　　情　　報
年　　月　　日	変更内容		
年　　月　　日	変更内容		
年　　月　　日	変更内容		
備　　　　　考