第10号様式(交通違反報告書)(第21条関係)
交通違反報告書	
阿久根市長　　　　　　　　　　殿	提出年月日	年　　月　　日	
報告書	所属	職名	氏名

印	生年月日
年　　月　　日
年齢　　　　歳	
違反の態様	1　飲酒運転
2　無免許運転
3　酒気帯び運転
4　速度超過(高速・自専道)
　　km／h　　km／h　　km／h
　　超過　　のところ	5　信号無視
6　駐停車違反
7　指定場所一時不停止
8　座席ベルト装着義務違反
9　その他
	
違反日時	年　　月　　日(　　)
午前・午後　　　時　　　分頃	天候		
違反場所	　	
　違反の状況及び原因など(具体的に)	
　反省・今後の決意等	
　課長等の意見

課長等　　　　　　　　　　印　	
備考　交通違反告知書の写し及び行政処分又は刑事処分の通知書の写しを添付すること。