第９号様式（交通事故処理状況等報告書）（第２１条関係）
交通事故処理状況等報告書	
阿久根市長　　　　　　殿	提出年月日	年　月　日	
報告者	所属	職名	氏名
　　　　㊞	生年月日
　年　月　日	年齢
　歳	
相手方	住所	氏名
	生年月日
　年　月　日	年齢
　歳	
	本　人	相手方	
負傷の状況	負傷箇所			
	入院期間			
	通院期間			
	病院名			
物損状況	物損部分			
	損害金額
（見込）			
事　後　措　置	見舞回数
回	見舞金額
円	見舞金（金額換算）
　　　　　　　円	
	示談成立日
年　月　日	示談金額
　　　　　　　　円	示談金支払日
　　　年　月　日	
	強制保険	治療費	円	慰謝料	円	任意保険		
		看護料	円		円			
		交通費	円		円			
		諸雑費	円		円			
		休業損額	円	合　計	円			
	市負担	円	本人負担	円	
行政処分又は
刑事処分の内容		
備考　示談書又は免責証書の写し及び行政処分又は刑事処分の通知書の写しを添付すること。