第10号様式(第10条関係)
年　　月　　日　
　学校長殿
(保護者の住所及び氏名)　
学齢児童(生徒)の退学について(届出)
　御校に在学している第　学年(学齢児童又は学齢生徒の氏名)を下記によって退学させますから御届けします。
記
1　退学の年月日
2　退学の事由
3　退学後の新しい住所
4　新たに就学させようとする学校