第3号様式(第5条関係)
(表)	　	(裏)	
　		　　　　注意事項
一　訪問介護のサービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者に提出してください。
二　訪問介護のサービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
　　(訪問介護のサービスの利用者負担額は、　パーセントになります。)
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額の認定の要件に該当しなくなったとき、減額の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なくこの証を市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	訪問介護利用者負担額減額認定証	　			
交付年月日　　　　　年　　月　　日			
負担者番号	　			
受給者番号	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　	性別	男・女			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	　			
有効期限	　			
減額内容
(給付率)	／			
発行機関名及び印