第６号様式（第６条関係）

年　　月　　日　

（宛先）阿久根市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　

記　載　事　項　変　更　届

　　　　　年　　月　　日付けで提出しました関係書類の記載事項に変更があったので、下記のとおり届けます。

記

１　指定特定業務施設名

２　変更箇所

３　変更理由