第３号様式（第３条関係）

年　　月　　日　

（宛先）阿久根市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　

指定特定業務施設業務開始届

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により指定を受けた特定業務施設は、下記のとおり業務を開始しましたので届け出ます。

記

１　指定特定業務施設名

２　業務開始年月日

３　業務開始日における固定資産の内容

４　業務開始日における従業員数