第１０号様式（第１２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　（宛先）阿久根市長

　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　印　

　　　阿久根市地域おこし協力隊起業支援補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付決定を受けた阿久根市地域おこし協力隊起業支援補助事業について、阿久根市地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第１２条第２項の規定に基づき、概算払により下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　円

預金口座番号
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本店・支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
普通・当座　口座番号　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
口座名義人