別記
第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日　
　（宛先）阿久根市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）　　　

阿久根市危険空家等解体撤去事業補助金交付申請書

　阿久根市危険空家等解体撤去事業補助金の交付を受けたいので、阿久根市危険空家等解体撤去事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
解体撤去建築物	所　在　地		
	構造・面積

※　（　）は、複数棟の場合に記入のこと。	延　　　　　　　　㎡
　　（住宅１　　　　　　㎡）
　　（住宅２　　　　　　㎡）
　　（付属屋　　　　　　㎡）	
		うち　木造部　　　㎡・非木造部　　　㎡	
	建築年度	　　　　　　年度（頃・以前）	
所　　有　　者
※　申請者と同じ場合は記入不要	住　所
氏　名　　　　　　　申請者との関係（　　）	
予定工事金額（見積金額）	　　　　　　　　　　　円	
予定工事期間	　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
解体撤去業者名	住　所
名　称　　　　　　　　　　電話番号	
（添付書類）
　⑴　危険空家等の位置図（付近見取図）
　⑵　解体撤去事業着手前の現況写真
　⑶　解体撤去事業に要する経費の見積書の写し（３者以上）
　⑷　解体撤去事業の解体撤去業者の建設業許可証の写し又は建設リサイクル法第２３条第２項の規定による通知の写し
　⑸　危険空家等及び当該危険空家等が所在する土地の登記事項証明書（未登記の場合は、固定資産税課税台帳記載事項証明書その他所有者が確認できる書類）
　⑹　同意書（危険空家等の所有者と当該危険空家等が所在する土地の所有者が異なる場合に限る。）
　⑺　委任状（申請者と所有者が異なる場合又は所有者が複数の場合）
　⑻　市税等の滞納がないことを証する書類
　⑼　誓約書（別記第２号様式）
　⑽　その他市長が必要と認める書類