別記様式（第２条関係）

再就職者から依頼等を受けた場合の届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　阿久根市公平委員会委員長　殿

　地方公務員法（昭和２５年法律第２６１号）第３８条の２第７項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
　なお、この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。

１　届出者
（ふりがな）（　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　㊞	生年月日
　　　　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
所属	職	

２　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
（ふりがな）（　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　	要求又は依頼が行われた日時
　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　時	
再就職者が勤務する営利企業等の名称
	営利企業等における再就職者の地位（役職等）
	
離職時の所属	離職時の職	

３　要求又は依頼の内容

	

公平委員会記入欄	
受理番号