第11号様式(第11条関係)
年　　月　　日　　
　　阿久根市教育委員会　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
指定文化財損失補償請求書
　下記のとおり損失の補償を請求します。
記
1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号
3　指定文化財の所在の場所
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　補償を受けようとする理由
6　補償金の額として希望する金額
7　補償金額算出の基礎
8　その他参考となるべき事項