第4号様式(第3条関係)
年　　月　　日　　
　　阿久根市教育委員会　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
指定書(認定書)再交付申請書
　下記のとおり指定書(認定書)を滅失し(損傷し、亡失し、盗み取られ)ましたから再交付してくださるよう申請します。
記
1　種別、名称及び員数
2　指定書(認定書)の記号番号
3　指定(認定)年月日
4　指定文化財の所在の場所
5　所有者等の氏名又は名称及び住所
6　滅失若しくは損傷又は亡失若しくは盗難の年月日
7　その他参考となるべき事項