別記第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
　　阿久根市教育委員会　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
指定同意書
　私の所有(占有)する下記の文化財を、阿久根市文化財保護条例第4条第2項の規定により、阿久根市指定　　に指定されることに同意します。
記
1　種別
2　名称及び員数
3　所在(生息、自生)地