第24号様式(第52条関係)
(文書番号)　
　阿久根市教育長殿
年　　月　　日　
阿久根市立○○学校長○○○○印　
児童(生徒)の事故について
(1)　児童(生徒)の氏名学年(性別)
(2)　事故発生の日時(学校側の事故確認までの経過時間と方法)
(3)　事故発生の場所
(4)　事故の種類と程度	
(5)　事故発生の状況とその原因	水難等の場合は禁止区域内か区域外であったか親や学校から許可を受けていたか、死亡していた場合発生から死亡までの経過	
(6)　応急処置及び事後の措置
(7)　学校でのこれまでの指導点対策等及び指導上の反省
(8)　その他参考となる事項