第5号様式(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　阿久根市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

阿久根市防火水槽設置事業変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のあった阿久根市防火水槽設置事業補助金の交付について、下記のとおり内容を変更したいので承認くださるよう申請します。

記

1　変更の内容

2　変更の理由

3　補助事業に要する経費
　 変更前の額　　　　　　　円　　　変更後の額　　　　　　　円

4　補助金交付申請額
　 変更前の額　　　　　　　円　　　変更後の額　　　　　　　円

5　添付書類
　(1)　事業計画書(変更後)
　(2)　工事費収支予算書(変更後)
　(3)　その他必要な書類