第3号様式(第23条関係)
防災行政無線戸別受信機保管書

年　　月　　日　
　　阿久根市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
施設等名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　防災行政無線戸別受信機について、下記事項を承知し、保管します。

1　設置場所
住所	　	
施設等名	　	
管理者	　	

2　戸別受信機の型式等
型式	　	
製造番号	　	
附属設備	　	
個別番号	　	
貸与年月日	年　　月　　日	

3　遵守事項
　　戸別受信機は、善良な保管に努めます。