第4号様式(第9条関係)
　　(宛先)阿久根市長

高等職業訓練促進給付金等受給資格喪失届

年　　月　　日提出　　
資格者番号	第　　　　　号	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	年　月　日	
	　			
住所	(〒　　　―　　　)
	電話(　　)
　　　　―	
資格がなくなった理由	ア　児童扶養手当法第6条第1項の受給資格者でなくなったため
イ　市に住所を有しなくなったため
ウ　養成機関への修業を取りやめたため
エ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
資格がなくなった日	　　　　　　年　　月　　日	
　上記のとおり、高等職業訓練促進給付金・入学支援修了一時金を受ける資格がなくなりましたので、届け出ます。

氏名　　　　　　　　　　印