別記第1号様式(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　(宛先)阿久根市長

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　

高等職業訓練促進給付金等支給申請書

　高等職業訓練促進給付金・入学支援修了一時金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	年　月　日
(　　歳)	
	　			
	個人番号			
住所	(〒　　　―　　　)
	電話(　　)
　　　　―	
過去の受給の有無	過去に、高等職業訓練促進給付金・入学支援修了一時金を受けたことが
　ある　・　ない	
本給付金と同時に利用する給付金・貸付金について	　	
養成機関及び修業内容について	養成機関名	　	
	住所	　	電話(　　)
　　　　―	
	修業期間	年　　月　　日～
年　　月　　日　	養成区分	昼間　・　夜間	
	修業に係る資格	看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・
作業療法士・歯科衛生士・美容師・社会福祉士・製菓衛生師・
調理師・その他(　　　　　　　　)	
児童扶養手当の受給の証明	　上記申請者は、児童扶養手当を受給していることを証明する。
担当者氏名　　　　　　　　　　印　	
(備考)	
(注意)
　　「児童扶養手当の受給の証明」欄は、市の児童扶養手当担当者が確認の上、記入押印します。その場合、児童扶養手当証書を添付する必要はありません。

申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	昭和・平成　　　年

月　　日(　　歳)　	
	　			
	個人番号			
住所	　(〒　　　―　　　)	　続柄	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	昭和・平成　　　年

月　　日(　　歳)　	
	　			
	個人番号			
住所	　(〒　　　―　　　)	　続柄	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	昭和・平成　　　年

月　　日(　　歳)　	
	　			
	個人番号			
住所	　(〒　　　―　　　)	　続柄	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	昭和・平成　　　年

月　　日(　　歳)　	
	　			
	個人番号			
住所	　(〒　　　―　　　)	　続柄	
(フリガナ)
氏名	　	生年月日	昭和・平成　　　年

月　　日(　　歳)　	
	　			
	個人番号			
住所	　(〒　　　―　　　)	　続柄