第11号様式(第18条関係)

年　　月　　日　

　阿久根市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	(法人及び団体等にあっては名称及び代表者の氏名)	

補助金等前金払(概算払)申請書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定通知を受けた　　　　年度(　　　　　　　　)について、阿久根市補助金等交付規則第18条の規定により前金払(概算払)により交付してくださるよう、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　補助対象事業名
2　前金払(概算払)申請額　　金　　　　　　　円
	
　	交付決定額	円	　	
	前金払(概算払)受領済額	円		
	今回前金払(概算払)申請額	円		
	補助金未受領額	円		

3　前金払(概算払)を必要とする理由	
※　(　　)内には、補助金等の名称を記入してください。