第10号様式(第17条関係)

年　　月　　日　

　阿久根市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	(法人及び団体等にあっては名称及び代表者の氏名)	

補助金等交付請求書

　阿久根市補助金等交付規則第17条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　補助対象事業名
2　請求金額　金　　　　　　　　円
	
　	交付確定(決定)額	円	　	
	前回までの交付額	円		
	今回請求額	円		
	未請求額	円		

　　預金口座番号
　　　　　　　　　　　(銀行・金庫)　　　　　　(本店・支店)
　　　普通・当座　口座番号　　　　　　　　　　
　　　(フリガナ)
　　　口座名義人