別記第1号様式(第4条関係)

年　　月　　日　

　阿久根市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	(法人及び団体等にあっては名称及び代表者の氏名)	　	

補助金等交付申請書

　　　　　年度において(　　　　　　　　)の交付を受けたいので、阿久根市補助金等交付規則第4条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　補助対象事業名
2　事業実施主体
3　総事業費　金　　　　　円
　　うち補助対象額　金　　　　　円
4　補助金交付申請額　金　　　　　円(補助率　定率　　％)
5　事業の着手及び完了予定日
　　着手予定日　　　　　年　　月　　日
　　完了予定日　　　　　年　　月　　日
6　添付書類
　(1)　事業計画書
　(2)　収支予算書
　(3)　その他	
※　(　　)内には、補助金等の名称を記入してください。