第３号様式（第１２条関係）

年　　月　　日　

所属
職名
氏名　　　　　　　　殿

任命権者　　　　　　　　　印　

出　勤　（復　職）　承　認　書

　下記の条件を付して、勤務（復職）を承認する。

記

１　勤務開始（復職）日　　　　年　　月　　日

２　勤務（復職）に当たっての条件及び注意事項

３　その他
　⑴　上記２の内容を変更する場合は、所属長及び総括安全衛生管理者とあらかじめ協議すること。
⑵　勤務にあたっては体調管理を優先し、勤務時間及び業務内については、所属長の指示に従うこと。