第２号様式（第１２条関係）

年　　月　　日　

任命権者　　　　　　　　　殿

所　属　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

出　勤　（復　職）　承　認　願

　このたび健康が回復したので、出勤（復職）を承認していただきたく、下記のとおり申請いたします。

記

１　病名

２　療養期間

３　出勤（復職）希望年月日

４　添付書類