別記第１号様式（第１１条関係）

年　　月　　日　

所属
職名
氏名　　　　　　　　殿

任命権者　　　　　　印　

療　養　命　令　書

　健康診断の結果、次の病名により、療養が必要と決定したので、下記のとおり処置を命ずる。

記

１　病　名

２　処　置

３　期　間
　　自　　　年　　月　　日
　　至　　　年　　月　　日