第9号様式(第8条関係)
ひとり親家庭医療費支給台帳(母子家庭・父子家庭・父母のない児童)
(　　　　年　　月分)
受給資格者証番号	氏名	入院外来の別	対象医療費

①	保険給付額
(高額療養費を含む。)
②	他法負担額

③	付加給付額

④	一部負担額

⑤	差引申請額

①－(②＋③＋④＋⑤)	支給決定額	備考	
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