第2号様式(第3条関係)
ひとり親家庭医療費受給資格者証交付台帳
受給者資格者証番号	　	　	
申請者	フリガナ
氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	受給資格者証(再)交付更新年月日	受給資格の該当要件	受領印	備考	
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	・　・	　	　	　	
	職業	　	勤務先	〒　　　　　　　　　　　	・　・	　	　		
受給者	氏名	続柄	生年月日	性別	資格取得年月日	資格喪失年月日	備考	・　・	　	　		
								・　・	　	　		
	　	　	・　・	男・女	・　・	・　・	　	・　・	　	　		
	　	　	・　・	男・女	・　・	・　・	　	・　・	　	　		
	　	　	・　・	男・女	・　・	・　・	　	・　・	　	　		
	　	　	・　・	男・女	・　・	・　・	　	・　・	　	　		
	　	　	・　・	男・女	・　・	・　・	　	・　・	　	　		
加入医療保険	被保険者	氏名	　	続柄	　	振込指定金融機関		
		住所	　	金融機関名	　		
	保険種別	政・組・船・共・国	記号番号	　	口座種別	普通・当座・その他		
	保険者名	　	口座番号	　		
	保険者住所	　	口座名義人	　		
	付加給付の有無