第8号様式(交通事故報告書)(第21条関係)
(表面)
交通事故報告書	
阿久根市長　　　　　　　　　　殿	提出年月日	年　　月　　日	
報告者	所属	職名	氏名

印	生年月日
年　　月　　日
年齢　　　　歳	
相手方	住所

職業	氏名	生年月日
年　　月　　日
年齢　　　　歳	
事故の種類	　	
発生日時	年　　月　　日　　時　　分頃	天候	　	
発生場所	　	
　事故の状況及び原因など(具体的に)	
　事故現場の見取図(なるべく詳細に)	

(裏面)
事故当時の処置など	
違反の態様及び負傷・物損の状況	区分	本人	相手方	
	車種等	　	　	
	違反の態様	1　酒気帯び　2　無免許
3　速度違反　4　その他　　　　　　　　　　　　(　　　　)	1　酒気帯び　2　無免許
3　速度違反　4　その他　　　　　　　　　　　　(　　　　)	
	負傷状況	負傷箇所	　	　	
		入院期間	　	　	
		通院期間	　	　	
		病院名	　	　	
	物損状況	物損部分	　	　	
		損害金額
(見込)	　	　	
　反省及び今後の決意等	
　課長等の意見

課長等　　　　　　　　　　印