○阿久根市介護保険給付制限に関する要綱
平成16年1月5日
告示第2号
目次
第1章 総則(第1条・第2条)
第2章 支払方法変更(第3条―第10条)
第3章 支払一時差止(第11条―第15条)
第4章 控除(第16条・第17条)
第5章 給付一時差止(第18条―第26条)
第6章 給付額減額等(第27条―第31条)
第7章 雑則(第32条)
附則
第1章 総則
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第66条から第69条までに規定する保険給付の制限(以下「給付制限」という。)に関し、必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱で使用する用語の意義は、次に掲げるもののほか、法で使用する用語の例による。
(1) 支払方法変更 法第66条の規定に基づき行う第1号被保険者に係る保険給付の支払方法の変更をいう。
(2) 給付一時差止 法第68条第4項に規定にする第2号被保険者に係る保険給付の全部又は一部の支払の一時差止をいう。
(3) 納期限 阿久根市介護保険条例(平成12年阿久根市条例第7号。以下「条例」という。)第3条第1項に規定する納期の末日をいう。
(4) 滞納保険料 第1号被保険者に係る保険料について、納期限を経過して未払である保険料のことをいう。
(5) 保険料徴収権時効 法第200条の規定により、保険料を徴収する権利が時効によって消滅することをいう。
(6) 支払一時差止 法第67条第1項及び第2項に規定にする第1号被保険者に係る保険給付の全部又は一部の支払の一時差止をいう。
(7) 控除 法第67条第3項の規定により、保険料を滞納している第1号被保険者に係る支払一時差止をした保険給付額から当該第1号被保険者が滞納している保険料額を控除することをいう。
(8) 給付額減額等 法第69条の規定に基づき行う処分をいう。
第2章 支払方法変更
2 前項の規定にかかわらず、市長が必要と認めるときは、法第66条第2項の規定に基づき、滞納保険料が納期限から12月を経過しない場合においても支払方法変更の対象とする。
2 支払方法変更予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、弁明書(別記第2号様式)を市長に提出するものとする。
3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認めるときは、弁明を口頭で行うことができる。
4 弁明書の提出期限は、原則として第1項による支払方法変更予告通知書を送付した日から14日とする。
(支払方法変更に係る弁明の審査基準)
第5条 市長は、法、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「政令」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)に規定する支払方法変更の対象とならない被保険者に該当するか否かについての弁明の審査を行うものとし、その審査基準は次に定める基準によるものとする。
(1) 法第66条第1項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)による一般疾病医療費の支給を受けることができる場合及び省令第98条各号に規定する医療に関する給付を受けることができる場合とは、支払方法変更を受ける期間に支給又は給付を受けることができる場合とする。
(2) 政令第30条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合とは、故意に災害を発生させた場合を除き、支払方法変更の開始日の属する月の前6月以内に3割以上の損失を受けた場合とする。この場合における損失の程度の判定は、り災者名簿等で確認できる場合を除き、原則として、消防署長等所轄の関係官公署の長の発行する証明書により行う。
(3) 政令第30条第2号に規定する収入が著しく減少した場合とは、当該被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者(以下「生計維持者」という。)の支払方法変更開始日の属する年の総所得金額の見込額が前年の総所得金額の10分の7未満に減少し、かつ、当該被保険者の属する世帯の実収入見込月額が、その世帯につき算定した生活保護法(昭和25年法律第144号)に規定する最低生活費(第Ⅰ類、第Ⅱ類及び老齢加算又は障害者加算を合算した額)に100分の115を乗じて得た額に満たない場合とする。
(4) 省令第100条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合については、前号の規定を準用する。
(5) 省令第100条第3号に規定する被保険者が被保護者である場合とは、生活保護法による生活保護開始決定が行われている場合とする。
(6) 条例第10条第1項第1号から第4号までのいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けている場合又は条例第11条第1項の規定に基づき保険料の減免を受けている場合であって、支払方法変更の開始日以降においても保険料の徴収猶予又は減免を受けることができる場合については、第2号から第4号までに該当するものとみなす。
2 市長は、弁明書の提出がなかった場合又は前項により弁明書について相当な理由がないと認めるときは支払方法変更を行うものとする。
3 市長は、支払方法変更の決定を行ったときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)決定通知書(別記第4号様式)により通知し、被保険者証の提出を求め処分内容を被保険者証に記載するものとする。
(支払方法変更の開始日)
第7条 支払方法変更の開始日は、支払方法変更処分決定日の属する月の翌月1日とする。
2 前項の規定にかかわらず、支払方法変更に係る処分決定が要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に行われた場合は、支払方法変更処分決定日の属する月の翌々月1日とする。
(支払方法変更の終了)
第8条 支払方法変更の終了を受けようとする者は、介護保険給付の制限解除申請書(別記第5号様式。以下「制限解除申請書」という。)に法第66条第3項の規定に該当する旨を証する書類を添えて、市長に提出するものとする。
(支払方法変更の終了の審査基準)
第9条 支払方法変更を受けている被保険者が、法、政令及び省令に規定する要件に該当するか否かについて審査する場合の審査基準は、次に定める基準によるものとする。
(1) 法第66条第3項に規定する滞納している保険料を完納したときとは、制限解除申請書の申請年月日(以下「終了申請日」という。)において、滞納保険料から保険料徴収権時効となった滞納保険料を除いた滞納保険料をすべて納付した場合とする。
(3) 政令第30条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合とは、故意に災害を発生させた場合を除き、3割以上の損失を受けた場合とする。この場合における損失の程度の判定は、り災者名簿等で確認できる場合を除き、原則として消防署長等所轄の関係官公署の長の発行する証明書により行う。
(4) 政令第30条第2号に規定する収入が著しく減少した場合とは、生計維持者の終了申請日の属する年の総所得金額の見込額が前年の総所得金額の10分の7未満に減少し、かつ、当該被保険者の属する世帯の実収入見込月額が、その世帯につき算定した生活保護法に規定する最低生活費(第Ⅰ類、第Ⅱ類及び老齢加算又は障害者加算を合算した額)に100分の115を乗じて得た額に満たない場合とする。
(5) 省令第100条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合については、前号の規定を準用する。
(6) 省令第100条第3号に規定する被保険者が被保護者である場合とは、生活保護法による生活保護開始決定が行われている場合とする。
(7) 省令第100条第4号に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給を受けることができる場合及び省令第98条各号に規定する医療に関する給付を受けることができる場合とは、支払方法変更を受ける期間に支給又は給付を受けることができる場合とする。
(8) 支払方法変更の開始日以降において、条例第10条第1項第1号から第4号までのいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けることとなった場合又は条例第11条第1項の規定に基づき保険料の減免を受けることとなった場合については、第3号から第5号までに該当するものとみなす。
(支払方法変更の終了日)
第10条 支払方法変更の終了日は、終了申請日の属する月の前月末日とする。
2 前項の規定にかかわらず、支払方法変更処分決定日から支払方法変更処分開始日の属する月までに終了申請が行われた場合は、支払方法変更処分開始日を終了日とする。
3 第1項の規定にかかわらず、当該被保険者が省令第100条第4号の規定に該当することとなった場合には、該当することとなった日の属する月の前月末日を終了日とし、支払方法変更処分決定日から支払方法変更処分開始日の属する月までに当該被保険者が省令第100条第4号の規定に該当することとなった場合には、支払方法変更の処分開始日を終了日とする。
第3章 支払一時差止
(支払一時差止の対象となる被保険者)
第11条 支払一時差止の対象となる被保険者は、第3条に規定する支払方法変更を受けている被保険者であって、支払一時差止の処分決定日において、納期限から1年6月を経過している滞納保険料(保険料徴収権時効となった滞納保険料を除く。)がある者とする。
2 前項の規定にかかわらず、市長が必要と認めるときは、法第67条第2項の規定に基づき、滞納保険料が納期限から1年6月を経過しない場合においても支払一時差止の対象とする。
3 第1項の規定にかかわらず、市長が必要と認めるときは、支払方法変更を受けていない場合においても支払一時差止の対象とする。
(支払一時差止の対象となる保険給付)
第12条 支払一時差止の対象となる保険給付は、前条に規定する被保険者が支払方法変更の開始日以降に法第40条各号に規定する介護給付及び法第52条各号に規定する予防給付について給付申請を行い、支給決定された保険給付とする。
(支払一時差止の決定)
第13条 市長は、法、政令及び省令に規定する支払一時差止の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、前条に規定する保険給付の支給決定を行うときに、支払一時差止の決定を行うものとする。
2 市長は、支払一時差止の決定を行ったときは、介護保険給付の支払一時差止等決定通知書(別記第8号様式)により通知するものとする。
(支払一時差止の終了)
第14条 支払一時差止の終了を受けようとする者は、制限解除申請書に滞納保険料を納付したことを証する書類を添えて、市長に提出するものとする。
2 市長は、前項の申請があったときは、支払一時差止の終了の適否を決定し、制限解除決定通知書又は制限解除申請却下通知書により通知するものとする。
第4章 控除
(控除の対象となる被保険者)
第16条 控除の対象となる被保険者は、第11条に規定する支払一時差止を受けている被保険者であって、当該支払一時差止の処分決定日から14日以上を経過して滞納保険料(保険料徴収権時効となった保険料を除く。)を納付しない者とする。
(控除の決定)
第17条 市長は、被保険者が前条の規定に該当したときは、控除の決定を行うものとする。
2 市長は、控除の決定を行ったときは、介護保険給付の控除決定通知書(別記第9号様式)により通知するものとする。
第5章 給付一時差止
(給付一時差止の対象となる被保険者)
第18条 給付一時差止の対象となる被保険者は、次の各号のすべてに該当する者とする。
(1) 法第68条に規定する未納医療保険料等がある者
(2) 医療保険者から給付一時差止の依頼のある者
(3) 市長が必要と認める者
(給付一時差止に係る情報提供)
第19条 市長は、第2号被保険者から要介護(更新)認定又は要支援(更新)認定の申請がなされた場合は、当該第2号被保険者の加入する医療保険者に対して、法第68条第5項の規定に基づき、介護保険要介護認定等申請受理通知書(別記第10号様式)により情報の提供を求めるものとする。
2 給付一時差止予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、弁明書(別記第14号様式)を市長に提出するものとする。
3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認めるときは、弁明を口頭で行うことができる。
4 弁明書の提出期限は、原則として第1項による給付一時差止予告通知書を送付した日から14日とする。
2 市長は、弁明書の提出がなかった場合又は前項により弁明書について相当な理由がないと認めるときは給付一時差止を行うものとする。
3 市長は、給付一時差止の決定を行ったときは、介護保険給付の給付一時差止等決定通知書(別記第15号様式)により通知し、被保険者証の提出を求め処分内容を被保険者証に記載するものとする。
(給付一時差止の開始日)
第23条 給付一時差止の開始日は、給付一時差止処分決定日の属する月の翌月1日とする。
2 前項の規定にかかわらず、給付一時差止に係る要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に処分決定が行われた場合は、給付一時差止処分決定日の属する月の翌々月1日とする。
(給付一時差止の終了)
第24条 給付一時差止の終了を受けようとする者は、制限解除申請書に法第68条第2項の規定に該当する旨を証する書類を添えて、市長に提出するものとする。
2 市長は、前項の申請があったときは、給付一時差止の終了の適否を決定し、制限解除決定通知書又は制限解除申請却下通知書により通知するものとする。
(1) 給付一時差止の依頼を行った医療保険者から介護保険給付の給付一時差止等措置終了依頼書(別記第16号様式)により依頼があった場合
(2) 法第68条第2項に規定する未納医療保険料等を完納した場合及び著しい減少の場合については、当該医療保険者に確認するとともに協議を行った上で判断するものとする。
(給付一時差止の終了日)
第26条 給付一時差止の終了日は、終了申請日の属する月の前月末日とする。
2 前項の規定にかかわらず、給付一時差止処分決定日から給付一時差止処分開始日の属する月までに終了申請が行われた場合は、給付一時差止処分開始日を終了日とする。
第6章 給付額減額等
(給付額減額等の対象となる被保険者)
第27条 給付額減額等の対象となる被保険者は、要介護認定等のための申請を行った第1号被保険者であって、当該要介護認定等の処分決定日において保険料徴収権消滅期間がある者とする。
(給付額減額等の決定)
第28条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付額減額等の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、給付額減額等の決定を行うものとする。
2 市長は、給付額減額等の決定を行ったときは、処分内容を被保険者証に記載するとともに、介護保険給付額減額決定通知書(別記第17号様式)により通知するものとする。
(給付額減額等の終了)
第29条 給付額減額期間が経過した場合以外に給付額減額等の終了を受けようとする者は、制限解除申請書に政令第35条の規定に該当する旨を証する書類を添えて、市長に提出するものとする。
2 市長は、前項の申請があったときは、給付額減額等の終了の適否を決定し、制限解除決定通知書又は制限解除申請却下通知書により通知するものとする。
(給付額減額等の終了の審査基準)
第30条 給付額減額等を受けている被保険者が、給付額減額等の終了の要件に該当するか否かについて審査する場合の審査基準は、次の各号に定めるものとする。
(1) 政令第35条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合の基準については、第5条第2号の規定を準用する。
(2) 政令第35条第2号に規定する収入が著しく減少した場合の基準については、第5条第3号の規定を準用する。
(3) 省令第113条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合の基準は、前号の規定を準用する。
(4) 省令第113条第3号に規定する要介護被保険者等が被保護者である場合の基準については、第5条第5号の規定を準用する。
(5) 省令第113条第4号に規定する要介護被保険者等が要保護者である場合とは、生活保護法第6条第2項に規定する要保護者である場合とする。
(6) 給付額減額等の開始日以降において、条例第10条第1項第1号から第4号までのいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けることとなった場合又は条例第11条第1項の規定に基づき保険料の減免を受けることとなった場合については、第1号から第3号までに該当するものとみなす。
(給付額減額等の終了日)
第31条 給付額減額等の終了日は、終了申請日の属する月の前月末日とする。
2 前項の規定にかかわらず、給付額減額等処分決定日から給付額減額等処分開始日の属する月までに終了申請が行われた場合は、給付額減額等処分開始日を終了日とする。
第7章 雑則
(その他)
第32条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(平成17年3月告示第38号)
この要綱は、平成17年4月1日から施行する。
附則(平成20年8月告示第89号)
この要綱は、告示の日から施行する。
