第２号様式（第５条関係）

電子入札用電子証明書（ＩＣカード）変更届出書

　　年　　月　　日　

　阿久根市長　　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　
(許可番号等)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、電子入札システムで使用する電子証明書（ＩＣカード）の（追加・変更・廃止）を届け出ます。

記

１　変更前又は廃止する電子証明書（ＩＣカード）に関する情報
氏　名：
住　所：
電子証明書（ＩＣカード）発行認証局名：
電子証明書（ＩＣカード）番号：
電子証明書（ＩＣカード）有効期限：
所属企業の住所：
所属企業の商号又は名称：

２　変更後又は追加する電子証明書（ＩＣカード）に関する情報
氏　名：
住　所：
電子証明書（ＩＣカード）発行認証局名：
電子証明書（ＩＣカード）番号：
電子証明書（ＩＣカード）有効期限：
所属企業の住所：
所属企業の商号又は名称：

３　電子証明書（ＩＣカード）の使用用途
阿久根市の実施する（□建設工事　□工事委託　□その他）
案件への電子入札関連事務

４　添付書類
ＩＣカード登録証等の写し（１部）（変更・追加の場合のみ）

（届出担当者）
部署名：
担当者氏名：	

※　代表者印又は代表者から入札契約に関する権限の委任を受けている者の使用印を押印すること。