第２号様式（第６条関係）
　　　　年　　月　　日　　
　（宛先）阿久根市長　

阿久根市高齢者等福祉タクシー利用券交付申請書及び同意書

　阿久根市高齢者等福祉タクシー利用券の交付を申請します。
助　成　対　象　者	氏　　名		性　　別	男　・　女	
	生年月日	　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
	住　　所	阿久根市	
	運転免許証	□ 無	□　自主返納（□運転経歴証明書）　□　未取得　　□　失効　　　　　　　　　　　　　　　　	
		□ 有	（理由）	
	７５歳未満	□　要介護認定（要介護度　　　）
□　身体障害者手帳（１級・２級）
□　療育手帳（Ａ１・Ａ２）
□　身体障害者手帳３級かつ療育手帳総合判定Ｂ１
□　精神障害者保健福祉手帳（１級・２級）	
　利用券交付要件確認のため、住民基本台帳、障害者手帳等交付台帳、要介護認定状況及び市税等納入状況について調査すること並びに裏面記載の注意事項に同意します。	（同意チェック）
□	
　　　申請者・助成対象者（代理人が申請する場合は、代理人に一切の権限を委任します。）

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　代理人　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　助成対象者との続柄　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

阿久根市高齢者等福祉タクシー利用券受領書
　（宛先）阿久根市長　　
　　　　　　　　阿久根市高齢者等福祉タクシー利用券を受領しました。

　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　代理人　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【処理欄】（以下は記入不用です）
交付番号	交付年月日	交付枚数	台帳記入	
□高　□介
　　　　　　　　　号
□障　□特	　年　　月　　日	月分×４枚＝　　　枚	□	
（裏面）

注　意　事　項

１　利用券は、助成対象者本人が使用すること。
２　利用券は、譲渡及び売買並びに複製ができないこと。
３　利用券は、助成対象者が福祉タクシー１回の乗車につき１枚の使用ができること。
４　死亡、転出その他の理由により、助成対象者でなくなった場合は、利用券を返還すること。
５　不正に使用した場合は、未使用の利用券及び不正に使用した金額を返還すること。

【処理欄】
身分証明	本　人	□マイナンバーカード　□介護保険証　□運転免許証
□ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ　　 □身体障害者手帳等（　　　　　　　　　　　　　　） 
□運転経歴証明書　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	代理人	□マイナンバーカード　□介護保険証　□運転免許証
□ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ　　 □身体障害者手帳等（　　　　　　　　　　　　　　） 
□運転経歴証明書　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
証明書による確認	□運転経歴証明書
□診断書（　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	市税等
滞納	□　 無
□　 有